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不良反应报告

Adverse reaction report

填报说明

1.填报内容仅用于药品不良反应评估，并做保密处理。 2.报告表中带“*”号项为必填项目。 3.若可提供不良反应报告表，可直接通过附件形式上传填报。 4.请您留下联系方式，便于我们及时与您沟通、反馈，谢谢！

患者信息

*患者姓名：

年龄：

怀疑药品信息

*药品名称：

批准文号：

用药原因：

不良反应

*不良反应名称：

不良反应过程描述：

报告人信息

*报告人姓名：

报告人联系方式：

温馨提示：填报内容仅用于药品不良反应评估，并做保密处理。

附件（药品照片、原始病例或其他相关材料）

格式要求：可以上传图片、压缩包、PDF、Word等

验证码：

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